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不孕不育

概述
不孕不育(sterility infertility):育龄夫妇双方同居一年以上,有正常性生活,没有采用任何避孕措施的情况下,未能成功怀孕者称不孕症。
病因
不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%,男方因素约30%,属双方因素约10%。
1.女性不孕因素
(1)外阴阴道因素:
①外阴、阴道发育异常:两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形,后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。
处女膜发育异常:处女膜闭锁、坚硬处女膜等。
阴道发育异常:先天性阴道完全或部分闭锁,双阴道或阴道中隔。
②瘢痕狭窄:阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄,影响精子进入宫颈,影响授精。
③阴道炎症:主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎,轻者不影响受孕,严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质,降低精子活性,缩短生存时间,甚至吞噬精子而影响授精。
(2)宫颈因素:宫颈是精子进入宫腔的途径,宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。
①宫颈发育异常:先天性宫颈狭窄或闭锁,轻者经血排除不畅、经量减少、痛经,可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良,细长,影响精子通过;宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。
②宫颈炎症:严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠,影响精子穿透。
③宫颈赘生物:宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。
(3)子宫因素:
①子宫先天性畸形:子宫发育异常 如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。
②内膜异常:子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
③子宫肿瘤:内膜癌引起不孕,子宫内膜不典型增生患者大部分不孕,子宫肌瘤可影响受孕,黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。
(4)输卵管因素:输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素,任何影响输卵管功能的因素都影响授精。
①输卵管发育不全:输卵管发育不良影响蠕动,不利于运送精子、卵子和受精卵,易于发生输卵管妊娠;先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。
②输卵管炎症:输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞,输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。
③输卵管周围病变:以子宫内膜异位症为多,异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。
(5)卵巢因素:
①卵巢发育异常:多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。
②子宫内膜异位症:传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时,称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症与不孕关系,据天津与上海两地报告,子宫内膜异位症患者原发不孕占41.5%~43.3%,继发不孕为46.6%~47.3%,而正常人群不孕率为15%。重度子宫内膜异位症造成粘连,影响卵巢功能,妨碍卵细胞的成熟与释放。
③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS):Brosen推测LUFS是子宫内膜异位症致病因素之一,依据是LUFS者由于卵泡未破裂,腹水中17-β雌二醇和孕酮较正常为少,失去对异位子宫内膜细胞的抑制力,患者卵巢无排卵。
④黄体功能不足:异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。
⑤卵巢肿瘤。
(6)排卵障碍:引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。
①中枢性影响:下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱,引起月经失调,如无排卵性月经、闭经等;垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响,抑制排卵。
②全身性疾病:重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B,可影响卵巢功能;内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下,肾上腺皮质功能亢进或低下,重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。
③卵巢局部因素:先天性卵巢发育不全。
男性不育的病因
男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育(无精子症)和相对不育(精子数量少或精子活力低等),按临床表现可分为原发性不育和继发性不育,按性器官病变部位可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。男性不育的原因比较复杂,现就主要原因分述如下:
(一)精液异常
1.无精子或精子过少
精液中精子密度低于0.2亿/ml时女方受孕机会减少,低于0.2亿/ml时,则造成不育。这种不育可分为永久性和暂时性,前者见于先天性睾丸发育障碍或睾丸、精囊严重病变者;后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭,一般为精子减少而不是全无精子。
2.精子质量差
精液中无活力的或死精子过多(超过20%),或精子活动能力很差或畸形精子超过30%,常可造成不育。
3.精液理化性状异常
正常精液射出后很快凝成胶冻状,在以后的15~30分钟内又全部液化。如果精液射出后不凝固,或液化不全常提示精囊或前列腺有病变。细菌、病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致引起不育。精液中致病菌大于103个/ml,非致病菌大于104个/ml均可引起不育。
(二)生精障碍
1.睾丸本身疾病
如睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、睾丸非特异性炎症、外伤或精索扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等,均可造成生精功能障碍,发生不育。
2.染色体异常
性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良,造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等。常染色体异常可导致性腺及生精细胞代谢紊乱。
3.精子发生功能障碍
长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫,也可造成精子发生功能障碍。
4.局部病变
如隐性精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病影响了睾丸局部的外环境,或因温度、压迫等原因造成不育。
(三)精子、卵子结合障碍
1.精道梗阻
如先天性输精管道的缺如闭锁等畸形,手术结扎输精管,精道及其周围组织的慢性炎症等。
2.逆行射精
如膀胱颈部曾做过手术或受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道畸变形,双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后,糖尿病引起的阴部神经损害,精索囊肿肥大,以及严重尿道狭窄,某些药物,如肾上腺素阻滞剂等可引起支配膀胱的交感神经功能改变。
3.外生殖器异常
如先天性阴茎缺、如阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等。
4.男性性功能障碍
阳痿、早泄、不射精等。
(四)全身性因素
1.精神和环境因素
生活环境突然改变导致长期精神紧张,进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。
2.营养因素
严重的营养不良,维生素A、维生素E缺乏症,微量元素如锌、锰缺乏,钙、磷代谢紊乱,汞砷、铅、乙醇、尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒,化疗药物治疗等。
3.内分泌疾病
如垂体性侏儒症、肥胖、生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染、产伤等。
检查
女性不孕症:
1、痛经:可能存在子宫内膜异位症、子宫发育不良、盆腔炎、子宫肌留、子宫位置异常等病症,可对孕育直接造成影响。
2、白带异常:阴道炎、盆腔炎、子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈糜烂等炎症,可导致白带增多、有异味,不利于精子着床,影响受孕率。
3、腹痛:两侧腹痛,慢性腹痛以及腰骶痛,这些症状可能是患者盆腔炎、子宫肌瘤和卵巢炎等疾病的先兆症状。
4、月经不调:月经不调一般是指,月经周期改变,提早了或者是出现延迟,月经量有所改变,经量要么过多,要么就是非常少。还有就是经期过长,这主要是由于黄体功能不全以及子宫内膜炎导致的。
5、闭经:年龄超过18岁,但是从未有过月经来潮,或者是有过月经,但是后面停经超过6个月以上的现象,我们称之为闭经症。因为闭经症而导致的女性不孕患者也是非常多的。
6、溢乳:溢乳现象是指女性在非哺乳期乳房自行或者是挤压之后有奶水溢出的现象,该现象主要是因为下丘脑功能不全或者是垂体肿瘤等等原因导致的,溢乳会合并闭经从而导致女性不孕。
7、内分泌失调:女性在月经前后出现胸部胀、行经泄泻、浮肿、发热、面部座疮、情绪抑郁暴躁等症状,考虑为内分泌失调,长期内分泌失调者,可导致不孕症。
男性不育症:
1、精液量少:正常男性每毫升精液中大概含有2000万的精子,如果男性精液量过少,那么精子的数目就不能保证,这样就会导致男性不育症的产生。
2、阳痿早泄:阳痿指的是男性的勃起功能障碍,而男性的正常生殖过程包括:性欲-勃起-性交-高潮- 射精。其中任何一个环节都会导致男性不育,早泄只得是男性能完成这些过程,但是在射精这一环节,男性还未将阴茎放入女性阴道内,就射精的现象;还有就是刚刚放入就射精的现象,这样都会造成男性不育症。
3、隐睾:隐睾是指男性在胎儿时期,睾丸下降沉入阴囊的过程中,没有降入阴囊,而是在其他部位。这会严重的影响睾丸的生精功能,导致精子的质量低下,无法与卵细胞结合成受精卵,从而导致男性不育症。
4、血精症:值得男性的精液中含有血丝的现象,在显微镜下可以看到男性的精液中含有少量的红细胞,血精症主要是由于一些炎症引起的。
5、精索静脉曲张:精索静脉曲张多见于青壮年男性,它除了会给男性正常的生活带来不便之外,也是造成男性少精症和弱精症的主要原因。
6、生殖器异常:主要是指男性的阴茎有疼痛状况,尤其是在女方行房事的时候,会有疼痛感,这样会造成男性恐惧房事,从而不愿意行房。
7、无精症:主要是指男性的精液无精子的现象。
诊断
结合患者的临床表现、病史以及各种实验室检查进行诊断。
鉴别诊断
1.性功能障碍性不育症 指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育,病人常有勃起功能障碍,不射精症或逆行射精等性功能障碍病史,并可通过性功能检测来鉴别。
(1)不射精症:是指阴茎勃起正常,但性交过程中不能射精,有功能性不射精和器质性不射精两种,前者多见于性知识缺乏,心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成,后者常见于神经系统的病变与损伤,如盆腔手术等;阴茎疾病,如包皮过长与包茎等;内分泌疾病,如垂体,性腺,甲状腺功能低下引起的神经病变;药物性因素,如镇静药,肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。
(2)逆行射精:是指在性交过程中有射精的感觉,但无精液从尿道射出,在射精后立即排尿,检查尿液可发现尿中有大量的精子,常见原因有,膀胱颈关闭不全,盆腔手术及经尿道前列腺电切,尿道狭窄使精液排出困难等。
2.精道梗阻性病变所致的不育症 其睾丸的生精功能正常,由于精道梗阻而使精子不能进入精液中,鉴别诊断如下:
(1)先天性精道梗阻:主要因为先天性输精管发育不全或缺如,精囊发育不全,输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症,其特征是精液量少,常
(2)感染性精道梗阻:常见的感染为双侧附睾结核,淋球菌性附睾炎及丝虫病,其特征为无精症但睾丸大小正常。
(3)医源性精道梗阻:病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史;双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻;睾丸,附睾手术时造成附睾或精索的损伤。
(4)外伤性精道梗阻:因睾丸,附睾,精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。
3.睾丸生精功能障碍所致的不育症 它是由于种种原因睾丸不能产生精子,虽然输精道正常,但精液中无精子,鉴别诊断如下:
(1)遗传学异常:如两性畸形,Klinefelter综合征,是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体,临床特点有乳房增大,胡须,阴毛稀少,肩窄臀宽等女性体态;睾丸小而软,性功能低下,精液无精子,血浆及尿中FSH浓度升高,血浆睾酮浓度低于正常。
(2)先天性异常:如先天性无睾,双侧隐睾,生殖细胞发育不全等,生殖细胞发育不全病人男性化正常,但精液中无精子,睾丸大小正常,乳房不增大,血浆睾酮和血清LH水平正常,血浆FSH升高,双侧隐睾患者精液中也无精子,但其睾丸不能扪及,血浆睾酮和血清LH水平偏低,但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U,血浆睾酮水平可明显升高,而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外,其血浆睾酮和血清LH水平均很低,单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。
(3)内分泌异常:如性腺功能低下,垂体功能低下,甲状腺功能减退,肾上腺皮质增生症等,原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高,而睾酮水平却降低,垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下,病人血FSH及LH水平常偏低,睾丸间质细胞功能及性功能减退,精液量减少。
(4)生精细胞成熟障碍:如辐射损伤,药物影响,精索静脉曲张等,其睾丸大小质地正常,精液检查精子减少或无精子,睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期,曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。
4.免疫性不育症:免疫性不育分为两类:一类是男性产生的抗精子自身免疫,一类是女性产生的抗精子同种免疫,此类病人的特点是其性功能,精液常规及激素水平均正常。
预防
不孕不育西医治疗:
1.输卵管性不孕的治疗
(1)双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。
①输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术,可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小,一方面既引流了有害的输卵管积水,又寄望通过机体的改建,恢复输卵管的功能,从而保留自然妊娠的可能;但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜,减少对卵巢血供的可能影响。
②输卵管间质部阻塞手术复通难度大,复通率低,建议直接行IVF-ET。
③单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。
(2)输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起,可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗;输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者,腹腔镜可能没有阳性发现,可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。
(3)输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻,病变时间短者等,否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药,中药保留灌肠和穴位注射,配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环,有利于炎症消除。
(4)体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者,获得自然妊娠的机会已很低,一般不主张再做成形手术,而建议直接采用试管婴儿(IVF-ET)。输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF,尤其是年龄大、不孕年限长,合并其他不孕因素,或上述手术与非手术治疗效果不好时,应尽快采用IVF,以免错过女性最佳生育期,导致妊娠率下降。
2.排卵障碍性不孕的治疗
是治疗无排卵性不孕的主要手段,指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。
3.免疫性不孕的治疗
可从减少AsAb产生、抑制AsAb产生、去除结合精子的AsAb、克服AsAb干扰几方面着手
4.不明原因性不孕的治疗
(1)期待治疗
(2)药物治疗
不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”:诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植。
5.男性不孕的治疗
应根据不同的致病因素采用不同的治疗方法。对于病因明确的,应积极采用相应的措施治疗,以提高其精液质量。对于不明原因造成的精子质量低下,可以尝试采用中药联合调整精神状态、生活习惯来改善精液质量,若效果不明显,或合并其他不孕原因、女方年龄大、不孕年限长等,应及时采用辅助生殖技术。
不孕不育中医治疗:
女性不孕治疗
祖国医学几千年悠久历史,毒副作用较小,用药期间就可以受孕。“种子必先调经”,中药调任,促排卵,通输卵管,治疗子宫内膜异位症等内分泌紊乱的不孕不育。
中医认为凡女子不孕以肾虚为根本,或为素体亏虚,禀赋不足;或为不慎房事,损伤肾精;或久病多产伤肾。脾为后天之本,精血生化之源,脾虚则生化无源而致不孕。女子以肝为先天之本,肝藏血,主疏泄,肝郁气滞亦可使女子不孕。论治则当安五脏、通气血,调经种子,孕育乃成。
男性不育治疗
中医认为肾主藏精,主发育与生殖。肾精充盛,则人体生长发育健壮,性功能及生殖功能正常。肝主藏血,肝血充养,则生殖器官得以滋养,婚后房事得以持久。脾主运化,水谷精微得以布散,精室得以补养,才能使精液充足。凡肾、肝、脾、心等脏腑功能失调均可影响生殖功能,出现精少、精弱、精寒、精薄、精热、精稠、阳萎、早泄、不射精等症,乃至男性不育症。
中医理论认为“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”,“瘀血”往往是在以往的慢性炎症、组织损伤基础上造成血运不畅,从而导致局部组织失养。因此,瘀血是男性不育的另一个重要病理机制。
肾阳虚型不孕症的中药治疗:
【症候】婚久不孕不育,月经后期,量少色淡,或月经稀发,闭经,面色晦暗,腰酸腿软,性欲淡漠,小便清长,大便不实,舌淡苔白,脉沉细或沉迟。
【治法】治宜温肾补气养血、调补冲任。
【方药】人参、白术、茯苓、白芍、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒)加紫河车、丹参、香附。
偏方:
(1)促排卵汤:当归、赤芍、丹参、泽兰、红花、香附荒蔚子各10克。水煎服。具有活血化淤、行气通滞的功效。对继发性经闭、排卵不畅有效。(《中国中医秘方大全》)
(2)助孕育鳞方:在芬、仙灵脾、制黄精、生熟地各12克,川牛膝、石桶叶、炙甲片各9克,公丁香、桂校各2.5克。水煎,在经净后服7剂。具有益肾通络、调补冲任的功效。对不孕症、排卵功能异常或卵巢黄体功能不健者有效。(《中国中医秘方大全》)
(3)先天归一汤:当归,白术、获多、生地、川芎,人参、白芍、牛膝,砂仁、香附、丹皮、制半夏,陈皮,甘草,生姜。将上药和匀,分为10次剂,每日服1剂,水煎空腹服。月经本行服5剂,月经行后,再服5剂。具有调经育子的功效。对妇女因清志所伤,月经不调,不能受孕者有效。(《医部全录》)
(4)石英毓麟汤:紫石英 ,川椒 ,川椒芎桂心,川续断、川牛膝、仙灵脾、当归,菟丝子、枸杞子、香附、赤白芍、丹皮各9克,水煎服。具有温肾养肝、调经助孕的功效。对肾虚不孕者有效。(《山东中医杂志》 1987年第2期)
(5)助孕汤:枸杞子,覆盆子、茺蔚子、菟丝子、赤芍药、泽兰、香附、丹参,紫石英,于月经周期第11天开始服,每日1剂,连服3~4剂。若肾阳虚加仙灵脾、仙茅、肾阴虚加鲁豆 、白芍、女贞、旱莲草,阴虚火旺加知母、黄柏,痰湿加茯苓、半夏,寒湿加附子、苍术,气滞血淤加鸡血藤、归尾、桃仁。本方具有补肾暖胞宫、活血调冲任的功效。对女子不孕症,排卵功能异常不能受孕者有效。(《福建中医学院学报》 1992年第4期)。
(6)嗣子汤:鹿衔草,茧丝子、白蒺藜、槟榔,辛夷、高良姜、香附、当归,细辛,水煎服,每日1剂。具有补肾益精、疏肝解郁、调理冲任、温暖胞宫的功效。对不孕症,子宫内膜增殖期不排卵者有效。
(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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