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糖尿病

概述
糖尿病是一种比较常见的内分泌代谢性疾病。该病发病原因主要是由于胰岛素分泌不足,以及胰升高血糖素不适当地分泌过多所引起。多见于40岁以上喜食甜食而肥胖的病人,城市多于农村,常有家族史,故与遗传有关。少数病人与病毒感染和自身免疫反应有关。主要表现为烦渴、多饮、多尿、多食、乏力、消瘦等症状。生命的常见病,伴发高血压、冠心病、高脂血症等,严重时危及生命。
中医学认为,肝主疏泄,关系人体接收机的升降与调畅,肝气郁滞则气机升降输布紊乱,肝失疏泄则血糖等精微物质不能随清阳之气输布于周身而郁滞于血中,出现高血糖或精微物质的输布紊乱,反见血糖升高,进一步导致血脂、蛋白等其它精微物质紊乱,引起其他合并症,治疗以疏肝调气为主,顺肝条达之性以恢复其生理功能,肝气条达,气机调畅,精微得以输布,糖被利用而血糖自然下降。
另外,因糖尿病的发生和饮食有关,饮食控制的好坏直接影响着治疗的效果。再就是配合运动,注意调摄情志,再适当的配合中药治疗会取得良好的治疗效果。
 
病因
Ⅰ型糖尿病遗传因素(15%): Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。Ⅰ型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。
Ⅱ型糖尿病遗传因素(35%): 在Ⅱ型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
Ⅰ型糖尿病环境因素(20%): Ⅰ型糖尿病患者存在免疫系统异常,在某些病毒如柯萨奇病毒,风疹病毒,腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应,破坏胰岛素β细胞。
Ⅱ型糖尿病环境因素(30%): 进食过多,体力活动减少导致的肥胖是Ⅱ型糖尿病最主要的环境因素,使具有Ⅱ型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。
 
检查
糖尿病的症状可分为两大类:一大类是与代谢紊乱有关的表现,尤其是与高血糖有关的“三多一少”,多见于1型糖尿病,2型糖尿病常不十分明显或仅有部分表现,另一大类是各种急性,慢性并发症的表现。
1.多尿
是由于血糖过高,超过肾糖阈(8.89~10.0mmol/L),经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收,形成渗透性利尿,血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可达5000~10000ml,但老年人和有肾脏疾病者,肾糖阈增高,尿糖排泄障碍,在血糖轻中度增高时,多尿可不明显。
2.多饮
主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高,加之多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,加重高血糖,使血浆渗透压进一步明显升高,刺激口渴中枢,导致口渴而多饮,多饮进一步加重多尿。
3.多食
多食的机制不十分清楚,多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致,正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小,刺激摄食中枢,产生饥饿感,摄食后血糖升高,动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L),摄食中枢受抑制,饱腹中枢兴奋,摄食要求消失,然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感,组织摄取利用葡萄糖能力下降,虽然血糖处于高水平,但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小,组织细胞实际上处于“饥饿状态”,从而刺激摄食中枢,引起饥饿,多食,另外,机体不能充分利用葡萄糖,大量葡萄糖从尿中排泄,因此机体实际上处于半饥饿状态,能量缺乏亦引起食欲亢进。
4.体重下降
糖尿病患者尽管食欲和食量正常,甚至增加,但体重下降,主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗,机体不能充分利用葡萄糖产生能量,致脂肪和蛋白质分解加强,消耗过多,呈负氮平衡,体重逐渐下降,乃至出现消瘦,一旦糖尿病经合理的治疗,获得良好控制后,体重下降可控制,甚至有所回升,如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦,提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
5.乏力
在糖尿病患者中亦是常见的,由于葡萄糖不能被完全氧化,即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量,同时组织失水,电解质失衡及负氮平衡等,因而感到全身乏力,精神萎靡。
6.视力下降
不少糖尿病患者在早期就诊时,主诉视力下降或模糊,这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变,引起晶体屈光度变化所致,早期一般多属功能性改变,一旦血糖获得良好控制,视力可较快恢复正常。
诊断
糖尿病的诊断一般不难,空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升,和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型:
1.1型糖尿病
发病年龄轻,大多
2.2型糖尿病
常见于中老年人,肥胖者发病率高,常可伴有高血压,血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭,早期无任何症状,或仅有轻度乏力、口渴,血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。
预防
糖尿病西医治疗
一、药物治疗:口服抗糖尿病药物
近年来有迅速的发展,从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外,已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂(α- glucosidase inhibitor)供临床应用,第4类胰岛素增敏剂(insulin sensitizer)不久也将引入国内。
至于第5类胰升糖素抑制剂(insulin antagonist inhibitor)和第6类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesis inhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段。
在上述抗糖尿病药物中,磺酰脲类药系降糖药,可以引起低血糖反应,而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应,被称为抗高血糖药物。
二、胰岛素
胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素,同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素,主要用来糖尿病治疗,糖尿病患者早期使用胰岛素和超强抗氧化剂如(注射用硫辛酸、口服虾青素等)有望出现较长时间的蜜月期,胰岛素注射不会有成瘾和依赖性。
胰岛素的分类
1、按来源不同分类
(1)动物胰岛素:从猪和牛的胰腺中提取,两者药效相同,但与人胰岛素相比,猪胰岛素中有1个氨基酸不同,牛胰岛素中有3个氨基酸不同,因而易产生抗体。
(2)半合成人胰岛素:将猪胰岛素第30位丙氨酸,置换成与人胰岛素相同的苏氨酸,即为半合成人胰岛素。
(3)生物合成人胰岛素(现阶段临床最常使用的胰岛素):利用生物工程技术,获得的高纯度的生物合成人胰岛素,其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。
2、按药效时间长短分类
(1)超短效:注射后15分钟起作用,高峰浓度1~2小时。
(2)短效(速效):注射后30分钟起作用,高峰浓度2~4小时,持续5~8小时。
(3)中效(低鱼精蛋白锌胰岛素):注射后2~4小时起效,高峰浓度6~12小时,持续24~28小时。
(4)长效(鱼精蛋白锌胰岛素):注射后4~6小时起效,高峰浓度4~20小时,持续24~36小时。
(5)预混:即将短效与中效预先混合,可一次注射,且起效快(30分钟),持续时间长达16~20小时。市场常见的有30%短效和70%中效预混,和短、中效各占50%的预混两种。
3、适应人群
1、凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生,一旦停用或中断,势必发生酮症威胁生命,故必须长期终身替补充。
2、但凡Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时,亦须长期补充胰岛素。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量,以免发生肥胖,甚而对胰岛素产生抵抗性。
3、与营养不良有关的糖尿病,即Ⅲ型。
4、糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等。
5、兼有外科病将行大手术前后,即使原用口服药治疗者也须改用胰岛素(或暂改用),以期防止酮症等并发症。
6、妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期应采用适量胰岛素,不宜用降血糖药物。
7、继发性糖尿病,特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。
8、糖尿病病人伴严重肝病(如肝硬化、肝炎)、肾脏病伴肾功能衰竭,伴多数慢性并发症者(如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等)和其他内分泌病。
4、使用方法
注射部位
(1)注射胰岛素是糖尿病人应该掌握的一项“技术”。除了注射外,部位的选择也很关键,因为合适的注射部位不仅能减少注射的危险,还有助于胰岛素的吸收。
(2)腹部:是应优先选择的部位,因为腹部的皮下脂肪较厚,可减少注射至肌肉层的危险,捏起腹部皮肤最容易,同时又是吸收胰岛素最快的部位。应在肚脐两侧旁开 3~4指的距离外注射,越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层。这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素。
(3)大腿外侧:只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布,不宜注射。注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型(5毫米)笔用针头。
(4)上臂外侧四分之一部分:此处是最不适合自我注射的部位,因为上臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层:自我注射时无法自己捏起皮肤。必须注射上臂时,建议使用超细超短型笔用针头(5毫米)或由医护人员及家人协助注射。
(5)臀部:臀部适合注射中、长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素),因为臀部的皮下层较厚,对胰岛素的吸收速度慢,这样更能很好地控制空腹血糖,同时又无需捏起皮肤也无肌肉注射风险。
注射时间
(1)快(短)效胰岛素:餐前1/2h,3~4次/d酮症酸中毒。
(2)中效效胰岛素 :早餐或加晚餐前1h,1~2次/d。
(3)慢(长)效胰岛素:早餐或晚餐前1h,1次/d。
注意事项
1、开始胰岛素治疗后应继续坚持饮食控制和运动,并加强对患者的宣教,鼓励和指导患者进行自我血糖监测,以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。
2、胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式,包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化,按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案,尽早控制血糖平稳达标。
3、注射过量的不良反应,如果在治疗中注射胰岛素过量,会导致低血糖,中毒较轻时,主要影响植物神经系统,表现为饥饿、眩晕、苍白、软弱和出汗,也可有震颤、心前区不适,颜面和四肢麻木、头痛。当血糖进一步降低时,影响中枢神经系统,出现发音障碍、复视、肌肉震颤、共济失调,随后神志昏迷和不同程度的惊厥,这种状态即所谓胰岛素休克,如不及时抢救,即可致死。
胰岛素的不良反应
1、低血糖反应:最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型,特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多,偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸,甚而出现神经症状,如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常,有时可更严重,甚而昏厥、抽搦、状似癫痫,昏迷不醒,以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕,及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解,较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上。
2、过敏反应:少数病人有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜,极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物,可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。
3、局部反应:(1)、注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生,多见于NPH或PZI初治期数周内,由于含有蛋白质等杂质所致,改变注意部位后可自行消失,不影响疗效。(2)、皮下脂肪萎缩或增生,脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失,多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位。皮下组织增生成硬块,多见于男性臀部等注射部位,有时呈麻木刺痛,可影响吸收,须更换注射部位而保证治疗。
三、手术治疗
糖尿病治疗可依靠胃转流手术。
(1)先把胃断开,越胖,越少留。
(2)把小肠断开,胰岛素抵抗越重,断点离胃越远,当然体重下降的也越厉害,因此要根据两方面的情况权衡。
(3)把远端的肠管和胃连接在一起。
(4)把小肠的近端栽在远端小肠上,近端的肠管里有胰腺分泌的胰液,和肝脏分泌的胆汁,是负责脂肪和肉类的消化的。
因此两个肠管汇合后,食物才和胰液、胆汁混合,脂肪和蛋白开始消化,连接点越低食物消化越不完全,体重丢失越重,但胰岛细胞的功能也越强。
有人把它叫做胃转流术或胃绕道术。它治疗糖尿病是通过改变了胃肠道的结构,也就是①食物不经过十二指肠(胰腺),减少了食物对胰腺的过分刺激,降低了胰岛素的抵抗,在胰岛素不增加甚至减少的基础上,而增加机体对糖的利用能力;②缩短了食物到达末段小肠和结肠的距离,使得部分未消化的食物达到末端回肠(小肠的末端)时间缩短,使末端回肠分泌降低血糖的激素,参与糖的代谢,从而提高糖的使用能力,降低血糖,治愈糖尿病。
这个手术的效果,通俗地讲就是做了一个物理的手术却发生了化学的反应。
经过多年的随访研究,手术的有效率95%以上。治愈率根据病人的选择和手术方式的选择,一般在80%~90%,治愈是指完全停止药物使用,而餐后血糖和空腹血糖正常。
既然有这样的手术效果,是不是所有的糖尿病患者都能通过手术治疗呢?虽然这种手术取得了明显的治疗效果,但并不是针对所有类型的糖尿病。前面说过,这种手术的主要治疗效果,是通过降低胰岛素抵抗,同时提高胰岛素的分泌而达到作用的。
因此,目前主要是针对2型糖尿病,因为2型糖尿病是以胰岛素提抗为主的糖尿病。而且,还必须是肥胖型2型糖尿病。
糖尿病中医治疗
根据中医理论糖尿病分为六种类型,下面介绍下六种类型糖尿病的中医疗法。
(1)燥热炽盛
【治法】:清热泻火,生津止渴。
【方药】:白虎加人参汤、玉女煎、麦门冬汤、消渴汤、玉泉丸、玉液汤、千金黄连丸、增液承气汤、竹叶黄芪汤、五味消毒饮。
(2)气阴两虚
【治法】:益气养阴,佐以清热。
【方药】:黄芪汤、增液汤、玉液汤、生脉散、六昧地黄汤、降糖甲片、降糖合剂、自拟益气养阴汤。
(3)阴虚火旺
【治法】:滋阴降火,养阴润燥。
【方药】:一贯煎、知柏地黄丸、六味地黄丸、天花粉散、枸杞汤、大补阴丸、生脉散。
(4)阴阳两虚
【治法】:温肾滋阴,调补阴阳。
【方药】:金匮肾气丸、八味地黄汤、二仙汤、秘元煎。
(5)脾肾阳虚
【治法】:健脾温肾,阴阳并调。
【方药】:附桂八味丸、金匮肾气丸、促脾补肾降糖汤、益气扶阳饮、右归丸。
(6)瘀血内阻
【治法】:活血化瘀,益气养阴。
【方药】:补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、复元活血汤、活血降糖方、润燥活血方、五香散。
(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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