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老年急性阑尾炎

概述
老年人急性阑尾炎随着我国人口老龄化的进展,发病率有增加趋势。据天津市综合医院估计60岁以上的患者约占全部急性阑尾炎的3%~4%。并发症也明显高于其他年龄组,死亡率也随年龄增长而增加,为5%~20%。在外科老年急腹症中,老年阑尾炎排在第三位,约占14%(第一位为胆系感染,第二位为肠梗阻)。由于老年人机体功能减退,反应能力低下、临床症状不典型、伴随疾病多,许多症状和体征相互重叠掩盖,所以,老年急性阑尾炎的误诊率较高,约为21.2%。
 
病因
1.阑尾腔梗阻学说:从解剖上阑尾有两个特点:一是阑尾一端与盲肠相通,另一端为盲端,呈糊状的肠内容物进入阑尾后,要借助于蠕动将其排出。老年人胃肠道大多蠕动减弱,其可能亦影响阑尾腔内排空,使在腔内的糊状物被吸收水分而成为粪石,阻塞阑尾腔。此外,食物中不被消化的果核等,进入阑尾腔后,亦不易排出。二是阑尾系膜相对短,亦可使阑尾发生扭曲而梗阻,阑尾粘膜老化时可萎缩,并有纤维组织增生,也可以造成阑尾腔狭窄,影响阑尾蠕动及排空。
2.细菌感染学说:正常阑尾腔内常有大肠杆菌、肠球菌及厌氧菌等,由于阑尾粘膜的屏障功能,使细菌不能进入阑尾粘膜下各层致病。进入老年期后,阑尾粘膜萎缩,阑尾壁中淋巴组织减少,因而局部的免疫机能降低,可能亦是导致细菌入侵感染的原因之一。
3.神经反射学说:阑尾壁中富于神经支配,如肌间神经丛等。当胃肠功能紊乱时,可导致阑尾肌肉和血管的反射性痉挛,引起阑尾腔的功能性梗阻和血液循环障碍,尤其是老年人阑尾血管常并有动脉硬化,使阑尾更易发生缺血损伤,继发细菌感染和阑尾穿孔。
 
检查
1、腹痛
腹痛是急性阑尾炎最常见、最早出现的症状,典型的急性阑尾炎腹痛开始时多在上腹部或脐周围,有时为阵发性,常伴有轻度恶心或呕吐;经过几小时或十几小时后,腹痛即移至右下腹阑尾所在部位,同时腹痛也多转为持续性。老年人因对疼痛反应迟钝和记忆力较差,故仅1/3的患者有明确的腹痛主诉。老年患者腹痛的轻重与阑尾炎病变的程度之问并不一定有明确的关系。
2、老年患者胃肠道症状比较突出
据统计,半数老年患者有恶心、呕吐,一般多见于疾病早期,这可能是由于反射性胃痉挛所致。盆腔位的阑尾炎或盆腔积脓可出现里急后重。老年人阑尾穿孔所致的腹膜炎,易导致肠麻痹而出现腹胀。老年患者在病程后期,如并发弥漫性腹膜炎所致的肠麻痹时,便秘更为显著;有时因并发阑尾穿孔可导致排便次数增多,常误诊而延误治疗。
3、全身反应
老年急性阑尾炎患者全身症状一般并不明显。寒战极为罕见,仅在急性阑尾炎并发穿孔或栓塞性静脉炎时可出现全身反应。患者发热一般都不高,通常在37.5~38℃之间,而很少超过38、C。体温高于38℃者,表明可能已有腹膜炎等并发症,应引起注意。
诊断
诊断
一般诊断不难,但就诊较晚症状不典型者可发生误诊,因此,首先应详细询问病史,抓住与疾病特点有关病史,注意腹痛确切发病时间,部位,性质,转移时间,腹痛伴发症状等,在作出阑尾炎诊断前,还必须排除与之易于混淆的疾病,如溃疡病,胆囊炎,绞窄性肠梗阻等,其次,全面体检应做到认真细致,注意老年人体征反应较轻微,腹壁松弛,腹壁需手术治疗,预后良好。
鉴别诊断
1.回盲部肿瘤,以右下腹包块为主诉,但炎症表现少,B超显示实质性包块。
2.急性胃肠炎:本病初起可有上腹部或脐周围疼痛,并伴有呕吐及腹泻。在未出现水样腹泻前应与急性阑尾炎相鉴别。急性胃肠炎有饮食不当或受凉史、腹部软,触痛范围可遍及全腹,右下腹无肌紧张。必要时可做腹腔穿刺及检查大便常规以资鉴别。
3.胃、十二指肠球部急性穿孔:多数病人有溃疡病史,穿孔后突然上腹剧痛并迅速遍及全腹。由于胃酸的化学性刺激常常导致腹壁呈板状强直和肠鸣音消失。但在发病初期胃液可沿升结肠旁沟向下流注于右髂窝而引起和急性阑尾炎相似的转移性右下腹痛,给诊断带来困难。但仔细检查仍可发现穿孔病人的上腹部压痛明显。必要时可做腹腔穿刺。在胃十二指肠溃疡,穿孔时抽出的液体为淡黄色稀薄,伴有食物残渣;阑尾炎时,则为少量稠厚脓液。x线检查胃、十二指肠穿孔约80%的病人,可在膈下见到半月形的游离气体,而盲肠部位有肠胀气对阑尾炎的诊断有意义。
预防
急性阑尾炎西医治疗
目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症。但是阑尾炎症的病理变化比较复杂,非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位,不应忽视。
非手术治疗
当 急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失。当急 性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也 应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除。如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定, 需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变。此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。总之,非手术治疗有其重要地位。非手术治疗包 括:
(1)一般治疗:主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等。
(2)抗生素应用:在非手术治疗中抗 生素的应用颇为重要。关于其选择与用量,应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染,以往采用青、链霉素联合应用,效果满意,以后发现耐药菌株增多且 厌氧菌感染率增高,随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合,其抗菌覆盖面大,价格也不贵,甚受推崇。近年来新型高效抗生素出 现,更有头孢霉素不断更新。因此目前常采用头孢霉素或其他新型β-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力更强,而毒性、副作用则更 少。对轻型急性阑尾炎,抗生素应用近似预防性质,可选用一般抗生素短时间应用。只有对炎症严重的病人才适合正规治疗性应用。重型阑尾炎(坏疽或穿孔性)目 前主张采用第三代头孢霉素加甲硝唑联用或用亚胺培南能收到良好效果。
(3)止痛药应用:止痛有时非常必要。强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者。
(4)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。
手术治疗
1、原则上急性阑尾,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到:
(1)迅速恢复;
(2)防止并发症的发生;
(3)对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果;
(4)去除以后有可能反复发作的病灶;
(5) 得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因,情况极为复杂,更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别,因此处理上 应因病而异,决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。因手术操作不当而出现的各种并发症为5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因错误诊断误行阑尾 手术,加重原发疾病,则危险性更大,所以阑尾虽小,必须认真对待,不容丝毫疏忽。
2、阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来,并不复杂,但有时也较困难。
(1)手术适应证:
①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;
②非手术治疗失败的早期阑尾炎;
③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;
④阑尾周围脓肿切开引流愈合后;
⑤其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗。
(2) 术前准备:即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用 和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎, 以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象,术前准备应随病情加重而加强。输液量要大,有时还需一定量的胶体液以补充血 容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极,包括对各生命器官的保护和调整,其目的在于使病情可以在短时间 内趋于平稳,以便及早进行病灶切除,使病人能及早得到良好的治疗效果。
(3)切口选择:一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜 形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4~5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑 尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小。切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显。横切口开始时应用 于儿童,目前也应用于成人。
切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取。
严 格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如 阑尾显露不清,应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法。必须 确定已将阑尾全部切除,没有残留。如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合。
(4)寻找和切除阑尾方法:阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾,应考虑阑尾位于腹膜外的可能,须剪开侧腹膜,将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
顺 位法切除阑尾,操作方便,污染少。如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除,如有困难,可行黏膜下阑尾切除术:先将阑尾根部切断,残端 按常规结扎荷包埋入盲肠,再完整剥除阑尾黏膜,仅留下阑尾的浆肌套筒。如根部坏疽,盲肠壁水肿、脆弱,则不宜勉强行荷包埋入缝合,以免放腹腔引流。
(5) 阑尾残端的处理:一般采用结扎断端,用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端 烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎。
(6)腹 腔探查:术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小 肠,观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。
老年急性阑尾炎中医治疗
1、药物治疗
处方1:赤芍、公英、丹皮、大黄9后下)。多用于卡他性阑尾炎
处方2:桃仁、连翘、、银花、炒山甲、炒皂刺、公英、赤芍、败酱草、大黄(后下)、生石膏(发热时用)。多用于阑尾脓肿。
加减法:
(1)高热加生石膏、紫雪、人工牛黄、大青叶
(2)纳呆、湿热、苔腻加藿香、佩兰薏米
(3)恶心呕吐加竹茹、生姜、生半夏
(4)腹痛加元胡、川楝子、桃仁、川芎
(5)便秘加芒硝、元明粉
(6)腹胀加枳壳、厚朴、炒莱菔子
(7)弛张热加柴胡、黄芩、芥穗
2.外敷中药治疗:此法多用于腹膜炎与阑尾包块形成初期。方药消炎散:芙蓉叶、生大黄各3009,黄芩、黄连、黄柏、泽兰各2409、冰片109。共研细末备用。用法:取消炎散部分加黄酒或20%酒精或米醋适量调成糊状。将药物敷于患处,厚度约3mm,范围应超过病变大小,油纸或塑料薄膜覆盖,胶布封边。每日或隔日更换一次。
3.针刺疗法:常用穴位有足三里、上巨虚、阑尾穴,配右下腹压痛明显的阿是穴。恶心呕吐加上脘、内关。高热加合谷、曲池。手法取强刺激,得气后留针30~60分钟,中间加强刺激一次或使用电针。每Et针刺2~3次。
(仅供参考,详细请询问医生)

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