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结肠憩室病

概述
结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状,可以是单个,但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类,真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱,憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出,因此它是继发于肠腔内压力的增高,迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。80%的结肠憩室发生在乙状结肠和降结肠。40岁以前很少发病,此后随年龄增长,发病率逐步增高。
病因
先天性因素(30%): Evans提出先天性右半结肠憩室病可能是由于肠壁的胚胎发育异常所致,Waugh则认为盲肠憩室是由于胚胎7~10周时盲肠过度生长造成,正常时该部位发育应该是萎缩的,部分结肠憩室病人有家族史。大多数憩室病是后天原因造成的,组织学研究并未发现结肠壁肌层有先天异常,憩室发病率随年龄增大而增高现象亦为此提供有力证据,真正属于先天性的结肠憩室罕见。
解剖因素(30%): (1)影响憩室形成的因素:一是结肠壁的张力,二是结肠腔和腹腔的压力差,任何部位的腔内压都可以通过Laplace压力定律测定,Laplace压力定律(P=kT/R,P为结肠腔内压力,T为肠壁张力,R为结肠半径,k为一常数)说明:肠腔内压与肠壁张力成正比,与肠壁半径成反比,近来,用压力计研究证明,连续的分节运动时,结肠特别是乙状结肠可以产生很高的腔内压,结肠内最大的腔内压位于降结肠和乙状结肠,此压力足以引起黏膜突出结肠肌肉形成憩室。
(2)结肠壁的结构特点:亦可能是憩室发病的1个因素,结肠环形肌内的胶原纤维呈交叉分布,使结肠壁保持张力,随着年龄增大,结肠腔内部位的胶原纤维变细,弹性蛋白纤维作用减弱,结肠壁的弹性和张力降低,因此,最狭窄,最肥厚的乙状结肠是憩室的好发部位,结肠带的肌肉处于收缩状态,故不易发生憩室,已经证实,憩室病人的乙状结肠平滑肌肌束较正常人肥厚,即使没有形成肥厚的平滑肌肌束,异常平滑肌肌束也是憩室前期的一种表现,异常的平滑肌肌束,并不仅仅局限在乙状结肠,亦可表现在结肠的其他部位,如直肠上段,这一点在乙状结肠切除以后表现得更加明显,在疾病的早期,结肠壁的这些薄弱点已表现出来,此外,结构蛋白变化造成的结缔组织紊乱也在憩室疾病的早期起一定作用。
(3)结肠运动:分节律性收缩和推进性收缩两类,前者主要将右半结肠内容物来回混合,促使水分和盐类被吸收,后者则将粪便向远端运送,集团蠕动(mass peristalsis)可将粪便直接从右半结肠推送至乙状结肠和直肠上段而引起便意,结肠憩室易发生在结肠带之间薄弱的肠壁上(图3),当分节运动时腔内压力增高,这些潜在的薄弱部位在血管进入结肠壁的地方易形成憩室(图4)。
其他因素(25%): (1)肥胖:以往曾认为肥胖与憩室病有关,但研究证实事实并非如此,Hugh等发现皮下脂肪厚度与憩室发生率无关。
(2)心血管病:高血压和憩室病无相关关系,但动脉粥样硬化的病人憩室发病率增加,推测与肠系膜下动脉缺血有关,以前有过心肌梗死发作的男性病人,憩室发病率为57%,明显高于同年龄组的男性病人(25%),年龄在65岁以上,伴有脑血管意外的病人憩室发病率明显高于对照组人群。
(3)情感因素和肠激惹综合征:未发现心理和情感因素与憩室发病有关,此点与肠激惹综合征不同,肠激惹综合征与憩室病有很多相似之处(如大便重量,粪胆酸及粪电解质含量等方面),前者的肠腔基础压力也是增高的,而且二者常同时存在,肌电图检查二者均有快波出现,对食物和新斯的明刺激均有过度的压力反应,而且高纤维饮食可纠正二者异常的排送时间,增加大便重量,降低肠腔内压,一般认为,抑制排气和排便会增加肠腔内压,促进憩室形成,但事实并非如此,因为年轻人的括约肌功能很强,憩室发病率不高,而直肠括约肌松弛的老年人反而多发,另外发现巨结肠和便秘的病人,憩室并不多见。
检查
(一)结肠憩室病
无症状憩室 80%~85%的憩室病无任何症状,约55%的右半结肠憩室病人无症状,即使有轻微症状亦很少就医,常见腹部症状是左髂窝或下腹部间歇性疼痛,腹胀,排便不规则,黏液便,里急后重,体重减轻和食欲减退等,贫血并不常见,这些症状亦可能是同时存在的肠激惹综合征引起的,进行性的大便习惯改变,便血,腹痛伴有腹泻,食欲减退,消瘦和贫血是结直肠癌的表现,仅从病史不易与憩室病鉴别,可疑病例应行钡灌肠和肠镜检查,部分病人可能合并有裂孔疝和胆囊结石,体检通常无阳性发现,直肠指检正常,电子结肠镜可清楚发现单纯结肠憩室。
(二)急性憩室炎
急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛,可呈刺痛,钝痛和绞痛,大多疼痛部位在左下腹,偶尔位于耻骨上,右下腹,或整个下腹部,病员常有便秘或排便频数,或同一病员二者兼有,排气后可使疼痛缓解,炎症邻接膀胱可产生尿频,尿急,根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐,体检时有低热,轻度腹胀,左下腹触痛,以及左下腹或盆腔肿块,粪便中有隐血,少数粪便中肉眼有血,但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者,此外,还有轻至中度白细胞增高。
诊断
根据临床表现和实验室检查可以确诊。
鉴别诊断
结肠憩室病应与肠壁运动异常性疾病相鉴别,常见的有:肠激惹综合征,肿瘤,阑尾炎,结肠炎性疾病等。
1.结肠癌
结肠癌与憩室病有较多相似之处:均随年龄增大发病率增加,可发生在任何结肠部位,乙状结肠多发,临床症状相似,如大便习惯改变,下腹痛,均可引起梗阻或穿孔,临床病程均较隐匿,均可引起出血,但憩室炎腹痛较剧烈,伴有发热,白细胞增多,结肠癌出血是潜血阳性或少量出血,而憩室病出血可少量,中等量或大量出血,约有20%的憩室病人合并有息肉或肿瘤,Boulos等报道23%的憩室病人合并有结肠息肉,8%的憩室病人合并有恶性结肠肿瘤,而钡灌肠对于二者鉴别的假阳性率较高,Forde报道12例病人有11例疑为肿瘤,后经乙状结肠镜检排除了恶性肿瘤,钡灌肠的诊断肿瘤假阳性率为10%~20%,诊断息肉的假阳性率为22%~35%,因此对于左侧结肠病变,乙状结肠镜是首选的检查手段。
2.阑尾炎
盲肠憩室炎或乙状结肠的憩室炎位于右下腹时,可出现类似阑尾炎症状,但阑尾炎较憩室炎更为常见,多有转移性腹痛的特点,盲肠憩室炎早期疼痛固定于右髂窝,而不在脐周或上腹部,疼痛亦不是从脐周或上腹部开始,从症状出现到入院时间较长(3~4天),呕吐少见,恶心和腹泻多见,如果不排除阑尾炎,需进行手术探查,如发现有憩室炎,通常一并切除,因此,遇到右下腹疼痛而病因不明确时,可行CT扫描以排除憩室炎。
3.炎症性肠病
结肠炎性疾病和憩室炎均可出现腹痛,大便习惯改变,便血和发热,溃疡性结肠炎易同憩室炎鉴别,溃疡性结肠炎几乎都波及直肠,故直肠镜检即可简单准确地排除溃疡性结肠炎,憩室炎和克罗恩病均可形成窦道,梗阻和脓肿,当造影发现多发的腔内病变和纵形的黏膜下瘘管,则克罗恩病的可能性较大,老年病人的憩室病和克罗恩病较难鉴别时,可行灌肠或内镜检查以获正确诊断。
预防
结肠憩室病西医治疗
单纯憩室病一般不引起症状,不需治疗,通过饮食调整,进食富含纤维素食物,以保持大便通畅,有学者发现高纤维素饮食不仅可控制憩室病症状,还可减少腔内压,阻止发生憩室炎症和出血等并发症,20世纪80年代以来,资料统计证实,高纤维素饮食使憩室病急性住院人数保持稳定,没有增加趋势。
憩室炎的治疗通常采用非手术疗法,包括饮食调节,解痉剂,肠道应用抗生素(如水杨酸偶氮磺胺吡啶),如果病人无发热,腹部症状缓解,肠功能恢复,可进流质,逐渐过渡到普食,饮食方法过去采用少渣食物,现在多使用多渣饮食加吸水性胶体物。
(1)非手术治疗:
解痉剂和止泻药对控制憩室病的症状,特别是合并有肠激惹综合征的病人有一定作用,常用的解痉剂有普鲁苯辛和美贝弗林(Mebeverine),前者作用于结肠的自主神经,但有口干,尿潴留等不良反应;后者直接作用于平滑肌,副作用较少,甲基纤维素可改善憩室病人的大便习惯。
(2)外科治疗:
对于症状不严重的憩室病人行预防性结肠(特别是乙状结肠)切除术是不太合理的,如果经非手术治疗后症状不缓解,或为了预防憩室病的并发症,可行择期肌切开手术或结肠切除术。
结肠憩室病中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
(仅供参考,详细请询问医生)

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