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胃溃疡

概述
溃疡病或消化性溃疡是一种常见的消化道疾病,可发生于食管、胃或十二指肠,也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内,因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见,故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。它之所以称之为消化性溃疡,是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所形成的,事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一,还有其他原因可以形成消化性溃疡。由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处,有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡,因此往往诊断为消化性溃疡,或胃、十二指肠溃疡。如果能明确溃疡在胃或十二指肠,那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。
病因
感染因素:
幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释,因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡,然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎,HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因,HP被清除则胃炎消失,HP感染的定量研究显示,胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡,常合并严重的HP感染。
环境因素: 不同国家,不同地区本病的发生率不尽相同,不同的季节发病率也不一样,说明地理环境及气候也是重要因素,另外本病还可在其他原发病如烧伤,重度脑外伤,胃泌素瘤,甲旁亢,肺气肿,肝硬化,肾衰的基础上发病,即所谓“继发性溃疡”(secondary ulcer),这可能与胃泌素,高钙血症及迷走神经过度兴奋有关。
遗传因素: 胃溃疡有时有家族史,尤其儿童溃疡患者有家族史者可占25%~60%,另外A型血的人比其他血型的人易患此病。
化学因素: 长期饮用酒精或长期服用阿司匹林,皮质类固醇等药物易致此病发生,此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。
生活因素: 溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见,可能与饮食欠规律有关,工作过于劳累也可诱发本病发生。
发病机制:
1、病理分型
胃溃疡是一种慢性病,根据溃疡发生部位的不同,分为4种:
Ⅰ型:小弯溃疡,位于小弯侧胃切迹附近,尤多见于胃窦黏膜和胃体黏膜交界处,常为低胃酸分泌,约占胃溃疡80%;
Ⅱ型:胃十二指肠复合性溃疡,常先发生十二指肠溃疡,继发胃溃疡,为高胃酸分泌,易合并出血,病情顽固,占5%~10%;
Ⅲ型:幽门前及幽门管溃疡,通常为高胃酸分泌,内科治疗易复发;
Ⅳ型:高位胃溃疡,位于胃上部1/3,距食管胃连接处4cm内,在2cm以内者称“近贲门溃疡”,低胃酸分泌,易发出血和穿孔。
可见胃溃疡以小弯溃疡最为多见,尤其是胃窦小弯,有的较大溃疡可发生于小弯上部以至贲门区,在胃底和大弯侧十分罕见。
2、病理形态
溃疡通常是单发,呈圆形或椭圆形,直径为0.5~2cm,很少超过3cm,溃疡边缘整齐,状如刀切,底部通常穿越黏膜下层,深达肌层甚至浆肌层,黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏,代之以肉芽组织及瘢痕组织,活动期,溃疡底部由表层向深部依次可分为4层:①渗出层;②坏死层;③肉芽组织层;④瘢痕组织层。胃溃疡2%~5%可发生恶突。
检查
胃溃疡的临床表现与十二指肠溃疡有些类似,但又有自身特殊性。
1、临床特征
胃溃疡的临床表现有3个特征:①慢性过程:少则几年,多则10余年或更长;②周期性:病程中常出现发作期与缓解期交替出现;③节律性:疼痛表现为餐后痛,餐后半小时疼痛开始,至下一次餐前消失,周而复始,胃溃疡的症状主要表现为腹痛,伴或不伴呕吐,恶心,反酸,嗳气等症状,但也有不少病人以胃溃疡的各种并发症如穿孔,出血,幽门梗阻而为首发症状。
2、临床症状与体征
(1)上腹部隐痛不适:胃溃疡的疼痛是一种内脏性质的疼痛,体表定位不确切,同时疼痛多不剧烈,可以忍受,表现为烧灼样痛,隐痛不适等,活动期具有节律性,表现为餐后痛,随着病理的发展具有周期性和季节性特点,贲门附近的溃疡还可表现为胸骨后烧灼感和左胸部疼痛,当溃疡发生穿透,表现为疼痛程度加重,向背部放射或背痛,同时有夜间痛等表现,当疼痛性质和节律性发生改变时,还应警惕恶变的可能。
(2)恶心、呕吐:无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期,呕吐为间歇性,频繁呕吐多提示幽门梗阻。
(3)反酸、嗳气、腹泻:反酸亦提示溃疡可能处于活动期。
(4)出血、穿孔:发生出血,穿孔后都有其特殊的临床表现。
(5)体征:缓解期一般无阳性体征,活动期只有上腹部轻压痛,但应注意行肛查和检查淋巴结有无肿大,以与胃癌相鉴别。
诊断
诊断标准
1、临床特点
餐后2h出现深在的上腹痛,通常无异常体征。
2、辅助检查
胃溃疡的诊断主要依靠病史症状,胃镜加活检,钡餐检查,另外胃酸测定,血清胃泌素测定,血清钙测定也有一定的诊断和鉴别诊断意义,近年随着电子胃镜的应用,胃溃疡的诊断符合率极高。
鉴别诊断
1、功能性消化不良
通常有消化不良综合征,如反酸,嗳气,恶心,上腹饱胀不适,但胃镜和钡餐检查多无阳性发现,属功能性。
2、慢性胃,十二指肠炎
有慢性无规律性上腹痛,胃镜可鉴别,多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡。
3、胃泌素瘤
亦称卓-艾综合征,是胰腺δ细胞分泌大量胃泌素所致,诊断要点是:
(1)BAO>15mmol/h,BAO/MAO>0.6;
(2)X线检查示非典型位置溃疡,特别是多发性溃疡;
(3)难治性溃疡,易复发;④伴腹泻;⑤血清胃泌素增高>200pg/ml(常>500pg/ml)。
4、胃溃疡恶变或胃癌
最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查,胃镜检查时需作活检,明确良恶性,对于胃溃疡需行胃镜检查加活检连续追踪观察。
5、胃黏膜脱垂症
间歇性上腹痛,制酸剂不能缓解,而改变体位如左侧卧位可能缓解,胃镜,钡餐可以鉴别,X线钡餐检查可显示十二指肠球部有“香蕈状”或“降落伞状”缺损阴影。
6、其他
另外并发大出血时还需与门脉高压症所致的食管胃底静脉破裂出血相鉴别,并发穿孔时还应与各种常见急腹症相鉴别,如胰腺炎,阑尾炎,胆道疾患,肠梗阻等等。
预防
胃溃疡西医治疗:
胃溃疡是一种慢性病,易复发,病程长,可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症。无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状,促进溃疡愈合,预防复发和避免并发症的目的。否则治疗将达不到要求甚至是失败的。临床上随着各种H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的应用,大部分都可以经非手术治疗而治愈。需手术治疗的仅占10%,而且急诊手术(穿孔、出血)比例增高,择期手术比例呈下降趋势。
1、一般治疗
随着对胃溃疡发病机制的研究,一般治疗已显得日益重要。其中饮食和生活规律的调节是重要方面。包括停止吸烟、饮酒、嚼食槟榔等刺激性强的食物,饮食三餐有规律、有节制。对于生活工作学习紧张的病人,注意休息和劳逸结合甚至卧床休息都是必要的。
2、药物治疗
根据胃溃疡的发病机制及药物作用特点分成:抗酸制剂、壁细胞各种受体阻断剂、黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌抗生素4大类。
(1)抗酸剂:
主要有碳酸氢钠、氢氧化铝以及许多复方制剂如胃得乐、胃舒乐等,这类药物对于缓解症状有一定的疗效。
(2)受体阻断剂:
①H2受体阻断剂:包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁等。后二者比甲氰咪胍的效果强4~20倍。此类药物是通过阻滞壁细胞H2受体减少胃酸分泌,同时乙酰胆碱受体及胃泌素受体也受到抑制。甲氰咪胍:0.2~0.3 g /次, 3次/d,睡前夜间加服1次。总量不超过1.0~1.2g/d。4~8周治愈率可达60%~80%。雷尼替丁:0.15g/次,2次/d,或晚间睡前服0.3g。法莫替丁:20mg/次,2次/d,或睡前服用40mg,服用8周法莫替丁的治愈率是91%~97%。
②质子泵抑制剂:该类药包括奥美拉唑(losec,洛赛克)20mg,1次/d,或晚间睡前服用,是迄今为止所知抑制胃酸分泌的最强药物,几乎能完全抑制胃酸的分泌,4周的治愈率可达95%以上。
③胃泌素受体阻断剂:本类药物有丙谷胺(proglumide),竞争性抑制胃壁细胞胃泌素受体的作用,从而有利于胃酸分泌和溃疡愈合。0.4g/次,3次/d,4~8周治愈率为66.9%。
(3)黏膜保护剂:本类药物主要是通过增加黏膜厚度促进黏液及HC03-分泌,对胃十二指肠黏膜起保护作用。包括前列腺素及表面制剂。
①前列腺素类:促进胃黏液分泌,抑制胃酸的分泌。6周溃疡治愈率是80%。它还能有效地预防应激性溃疡及出血。包括以下:米索前列醇:200mg/次,4次/d。恩前列素:35μg/次,4次/d。阿巴前列素:100μg/次,4次/d。
②表面制剂:包括以下药物。硫糖铝:是硫酸化蔗糖的碱性铝盐,它在水中可释放出硫酸化蔗糖和氢氧化铝,分别具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性环境中崩解成具有活性的带负电的颗粒,形成一种粘性糊状复合物。选择性地黏附到溃疡基底构成一层保护性屏障,此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是:1g/次,4次/d。三钾二橼络合铋(De-Nol,得乐),是一种胶质枸橼酸铋盐,其作用机制与硫糖铝类似,同时本药是幽门弯曲弧菌的杀菌剂,因此本药临床应用很广。
(4)抗幽门螺杆菌类药:近来研究表明胃炎和胃十二指溃疡与幽门螺杆菌的感染有很大关系。有关资料显示,HP感染发展为消化性溃疡的累积危险率为15%~20%,成功清除幽门螺杆菌(Htelicobacter pylori,Hp)后,胃炎及溃疡亦被治愈,随访1年以上,复发率从80%下降至20%。常用药物有:
①铋剂:如三钾二橼络合铋、胶态果胶铋等。
②四环素:250mg~500mg/次,3次/d,也可用阿莫西林代替四环素,如儿童患者。
③甲硝唑:200~500mg/次,3次/d。国外主张三药联用,连续2周,HP清除率可达80%~90%。
此外对于胃溃疡的药物治疗还有如:生长抑制素八肽,它的作用是普遍地抑制消化系统消化液的分泌。对胃溃疡出血以及应激性溃疡出血均有一定疗效。此药还广泛应用于胰腺炎、胰瘘、肠瘘、门脉高压症等疾病的治疗。
3、手术治疗
随着医药事业的发展和药物在消化性溃疡治疗中的作用,消化性溃疡在治疗上有了很大变革。目前应用的抗溃疡药物可在4周内使75%的溃疡愈合,8周内使85%~95%的溃疡愈合。药物治疗后复发率也在不断下降。而且大量临床资料显示择期手术在减少,急诊手术(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但对于胃溃疡外科手术治疗较十二指肠溃疡手术治疗的适应证要适当放宽。
胃溃疡中医治疗:
中药治疗(仅供参考,详细请询问医生):
1、麦芽糖两匙,开水化服,治胃溃疡及十二指肠溃疡,有缓解胃痛之效。
2、牛奶、羊奶各125毫升,混合煮沸,每天早晨空腹服一次。
3、治胃溃疡病:番茄汁150毫升,土豆汁150毫升,混合服下,早晚各1次。
4、三七藕汁蒸鸡蛋:鸡蛋一个打匀,加入鲜藕汁30毫升和三七粉3克,加少许白糖调味蒸熟食用。有止血,止痛,散瘀作用。适用于胃溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,肺结核咯血等症。
5、以鲜马铃薯600克洗净去皮打汁去渣,将汁液以文火熬至粘稠时,加入1200毫升蜂蜜,再煎熬至更粘稠后冷却,以广口瓶装放入冰箱储存,早晚空腹各服一汤匙,效用非常可靠。
6、干荷叶,烧焙存性研细末,每服1克,每日一次,连续数日。
7、治胃溃疡出血:海螵蛸100克,白芨100克,共研细末,每次 5克,温开水送服或冲服,每日3--4次。
8、番茄汁150毫升,土豆汁150毫升,混合服下,早晚各1次。
9、治各种慢性胃病:猪肚1个,用食盐搓洗干净。石仙桃 30--60克,同放碗内加水置锅内隔水蒸熟,加适量食盐调味食用。适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、营养不良等。
10、海蜇皮500克,大枣500克,红糖250克,浓煎成膏,每次1汤匙,每日2次。
(以上提供资料及其内容仅供参考,详细需要咨询医生。)

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