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肝性脊髓病

概述
肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又称门-腔分流性脊髓病,是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症,以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征,脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主,多见于手术或自然形成门-腔循环分流,大多数病例与肝性脑病并存,往往脊髓症状被严重的脑病的意识及运动障碍所掩盖而不能做出诊断,直至病理检查时才发现脊髓后索、侧索的脱髓鞘改变。
 
病因
病毒性肝炎(40%): 肝性脊髓病发病原因不明,通常肝性脊髓病半数是由门脉性肝硬化引起,1/3系病毒性肝炎所致。一般认为可能与肝解毒功能障碍、血氨增高造成脑组织代谢障碍等有关。 其他因素(30%): 此外,与蛋白代谢过程中形成与儿茶酚胺结构相似的假介质,干扰了脑干网状结构上行激活系统介质的正常传递有关。肝性脊髓病多见于有多次肝性脑病发作、施行门脉分流术及部分胃切除术患者。
检查
以青壮年男性多见,可因病因不同而发病年龄各异,由豆状核变性引起的肝性脊髓病多在青少年时期发病,而肝硬化并发的常在中壮年,一般后者多见。
本病多发生于肝硬化失代偿期,肝功能减退和门静脉高压症表现突出,多数患者有反复的上消化道出血,门-体静脉分流术和脾肾静脉吻合术后,无手术史者,常有明显的腹壁静脉曲张,提示已自然形成了门-体静脉分流。
肝性脊髓病症状出现的时间,通常是在门-体腔静脉吻合术后或脾肾静脉吻合术后4个月至10年;自然分流的患者在发生黄疸,腹水,呕血等肝损害症状至出现脊髓症状的时间为6个月至8年,也有的病例不经肝性脑病而直接出现脊髓症状,甚至偶有同时及先神经系统症状后出现肝病表现者,临床上依据症状国内学者将本病分为3期:
1.肝症状期(神经症状前期)主要是慢性肝损害的表现,如纳差,腹胀,乏力,肝脾肿大,腹水,蜘蛛痣,ALT升高,血清总蛋白降低,A/G比值倒置,血氨升高,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张及上消化道出血等。
2.肝性脑病期(痉挛性截瘫期)可反复出现一过性脑病症状,主要表现为欣快,睡眠差,兴奋或迟钝等情绪异常;无意识多动,乱跑等行为异常;记忆力与定向力减退等智力异常;言语错乱,躁狂,意识模糊等精神异常;心动过速,颜面和前胸皮肤潮红,小腿及足部异常冷感等自主神经症状以及扑翼样震颤,构音障碍,一过性视力障碍等其他神经症状,头晕,计算力减退,生活尚能自理,但部分病人缺乏脑病期,而由肝症状期直接进入痉挛性截瘫期。
3.脊髓病期脊髓症状与脑病症状并不平行消长,脑症状以反复一过性发作为特征,而脊髓病呈缓慢进行性加重,脊髓病变期常发生于脑病期之后,但也可发生于脑病期之前,甚至无脑病期发生,以双下肢先后出现沉重感,走路自感费力,双下肢肌肉发抖,活动不灵活,逐渐发展成两侧对称痉挛性截瘫,早期呈伸直性痉挛性截瘫,肌张力增加,呈强直状,膝部和踝部直伸,有“折刀现象”,行走呈痉挛步态,剪刀步态,晚期呈屈曲性痉挛性截瘫,少数可出现四肢瘫,但仍以下肢为重,检查时发现双下肢肌力减退,肌张力增高,腱反射亢进,常有踝阵挛和膑阵挛阳性,腹壁反射和提睾反射消失,锥体束征阳性等病理体征,肢体症状一般是对称的,近端较远端症状明显,个别病例有下肢肌萎缩或双手肌萎缩,肌电图正常或神经源性损害,少数患者可合并末梢神经病变,出现两侧对称性袜套样浅感觉减退,偶有深感觉减退,括约肌功能无障碍,伴有肝性脑病时,个别者有尿失禁或尿潴留。
诊断
诊断
1.有急,慢性肝病及肝硬化的病史。
2.做过门-体静脉吻合术,TIPS术或有广泛体内自然侧支形成等肝病体征。
3.有慢性脑病和上运动神经元损害症状和体征,青壮年缓慢起病,进行性加重的双下肢痉挛性截瘫,并反复出现一过性意识和精神障碍者应高度怀疑为肝性脊髓病。
4.血氨明显增高是诊断本病的重要依据,一般无肌萎缩,感觉障碍和括约肌功能障碍,脑脊液正常,血清铜氧化酶正常,无角膜色素环。
鉴别诊断
1.肝豆状核变性:多见于青少年发病和有阳性家族史,主要表现为肌强直,肢体震颤,精神障碍,语言障碍,角膜色素环,血清铜和铜蓝蛋白降低,尿铜增加,肝活检肝组织含铜量增加,脑CT扫描可显示脑室扩大或脑实质软化灶。
2.肌萎缩侧索硬化症:多在中年以后发病,缓慢进展,多表现为四肢上下运动神经元性瘫痪,手肌萎缩比较明显,常伴有肌肉颤动,也可累及尾组运动性脑神经,出现吞咽困难,构音障碍,舌肌与胸锁乳突肌萎缩,无感觉障碍,也不伴有肝脏疾病。
3.遗传性痉挛性截瘫:多在儿童期发病,呈缓慢进展的双下肢痉挛性截瘫和剪刀式步态,并伴有轻度共济失调,随年龄增长而病情稳定或有好转,多有明显的家族史,无肝病表现。
4.亚急性脊髓联合变性:中年起病,呈亚急性或慢性进展,病程长,临床表现有贫血症状如倦怠,乏力,舌炎,腹泻及皮肤黏膜苍白等,以后出现脊髓后索与侧索的锥体束损害征,可伴有周围神经损害,呈痉挛共济失调步态,闭目难立征阳性。
5.多发性硬化症(MS):有复发缓解史,脑液出现寡克隆带 激素治疗有效。
6. 急性脊髓炎:为病毒感染所致 病变多累及颈及上胸段脊髓或全部,MRI 增强扫描示脊髓病灶有轻度斑片强化。
7. 血管畸形和脊髓占位性病变:脊髓碘油造影,血管造影及脊髓CT,MRI,检查可明确诊断,此外还需与神经梅毒,HTLV(人T 细胞白血病淋巴瘤病毒)- Ⅰ型脊髓病鉴别。
预防
肝性脊髓病西医治疗
目前肝性脊髓病尚缺乏明确有效的治疗方法,往往是积极治疗原发病。治疗原则是保护肝脏、降血氨和促进脊髓功能恢复。因发病机制复杂,多因素参与,需采取综合措施。
1.减少肠内毒物的生成和吸收:
(1)饮食和营养:限制蛋白质的摄入量,每天供给热量5.0~6.7kPa和足量维生素,以糖类为主要食物,以后可按临床症状及血氨测定渐增至病人 能耐受为止。植物蛋白最好,植物蛋白中含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,而含有多量的支链氨基酸,且能增加粪氮排泄。此外植物蛋白含非吸收性纤维,被肠酵解产 酸有利于氨的排除,且有利于通便。
(2)灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲33%硫酸镁30~60ml导泻。乳果糖(lactulose)口服或灌肠作为首选。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收,同时促进有 益细菌的生长。
(3)抑制细菌生长:口服新霉素2~4g/d或选服去甲万古霉素均有良效。    2.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱:
(1)降氨治疗:谷氨酸钾/钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸、鸟氨酸-?-酮戊二酸和鸟氨酸、门冬氨酸均有显著的降氨作用。
(2)支链氨基酸:口服或静脉注射以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成,但对门-体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者,摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。
(3)人工肝:用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质。
3.脊髓病治疗:鞘内注射地塞米松可阻止脊髓锥体束的脱髓鞘,近期疗效尚可。在保肝的基础上,配合针灸、理疗、按摩及中药等亦有不同程度的改善。灯盏花素静点联合穴位注射。
4.肝移植:肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法,各种顽固、严重的并发症在移植术后能得到显著的改善。肝移植能从根本上去除肝性脊髓病的病因,有利于防治,但对于 已经出现下肢痉挛性截瘫的患者,大多数学者认为无法改善其神经受损的状况。Weissnbom等最近报道3例患者肝移植后随访,脊髓病症状均明显改善,改 善程度与脊髓病发病距肝移植的时间间隔呈正相关,认为对该病应早期发现和诊断,及时行肝移植是必要的。
肝性脊髓病中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生)

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