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肠易激综合征

概述
肠易激综合征(irritable bowel syndrome IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病。
病因
(一)发病原因
IBS病因尚不明确,目前认为与以下因素有关。
1.精神,神经因素:IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人,有研究表明,精神紧张可以改变肠道的MMC,精神刺激对IBS病人比正常人更易引起肠动力紊乱,现代神经生理学认为IBS患者的肠道对于张力和多种刺激的敏感性增加,但这究竟是由于肠壁神经丛及其感受器或传入神经通路上的异常,还是中枢神经系统对肠道的调节异常目前还不明确,另外有研究发现应激可引起大鼠功能性结肠动力紊乱,同时发现应激后一些胃肠道激素的释放增加,说明神经内分泌的调节参与应激所引起的肠功能紊乱反应过程,以上精神,神经因素与IBS的关系,支持目前认为IBS是属于身心疾病类胃肠病的观点。
2.肠道刺激因素:肠道内某些因素可能改变肠功能,加重原有的肠易激综合征,这些刺激因素包括外部的食物,药物,微生物等,也可能包括消化过程中所产生的某些内部物质,有实验发现腔内抗原激发致敏的鼠肠道可明显诱导鼠肠道收缩活动和产生腹泻,有分析认为,当某些刺激物多次作用于肠道时,可能改变肠道的感觉运动功能以及对于刺激的敏感性,从而使肠管产生“易激性”,有报道IBS病人回肠对灌注胆汁酸的分泌作用非常敏感,但可能未被诊断为胆汁酸吸收不良,短链或中链脂肪酸在吸收容量受限或在小肠内快速运转等的病人中可能到达右半结肠,引起右半结肠出现快速通过的高压力波,这些波极有效地推进结肠内容物并可能引起疼痛和腹泻,这些肠道刺激物在IBS中是诱因还是病因目前尚未定论。
(二)发病机制
1.肠运动异常:IBS的主要发病机制是肠运动功能异常,有研究发现IBS患者空肠段丛集状收缩波(discreted clustered constrictions,DCCs)及回肠推进性收缩波(prolonged propagated constrictions,PPCs)增多,且与痉挛性疼痛一致,腹泻型IBS患者白天的移行性运动复合波(migrating motor complex,MMc)出现次数增多,周期缩短;在Ⅱ期和进餐后有较多的空肠收缩;结肠显示大量的快速收缩和推进性收缩;近段结肠快速通过且与大便的重量呈正相关;胆碱能刺激后降-乙状结肠多项动力指标增加,相反,便秘型IBS患者近段结肠通过时间延长,排空明显减慢;高幅推进性收缩减少;降,乙状结肠在基础状态下的收缩频率和收缩时间减少,对胆碱能刺激的反应性降低,与此同时近端结肠收缩时间的百分比却显著增加,表现为不协调性,肛管内压力升高,肛门括约肌对直肠扩张的反应性松弛迟钝,排便时外括约肌异常收缩,与IBS患者排便困难有关。
IBS动力异常不仅限于肠道,食管,胃,胆道均存在动力紊乱,以致有“胃肠道哮喘(asthma of gut)”之称,目前有关IBS动力的研究结果尚不完全一致,有些甚至得出相反的结果,说明IBS的动力紊乱是很复杂的,它不单是某一肠段动力发生某种异常,而存在着相互间的协调问题。
2.感觉异常:IBS患者的腹痛阈值较正常人低,因此对标准的结肠扩张产生过度的感觉,这种感觉异常与丛集运动异常的协同作用是IBS患者出现痉挛性疼痛的主要因素,精神压力,焦虑加重患者结肠扩张时的疼痛感觉,相反,松弛状态下对肠扩张知觉减低,超常的直肠肛门感觉引起排便不尽感,甚至排便前的腹痛感,而直肠肛门的过度感觉又与直肠过度的反射运动相伴随,即排便不尽感刺激引起运动应答增强,从而导致排便频度增加,但不伴排便重量增加。
3.分泌异常:IBS患者小肠黏膜对刺激性物质的分泌反应增强,结肠黏膜分泌黏液增多。
检查
1.症状
(1)腹痛,腹部不适:常沿肠管有不适感或腹痛,可发展为绞痛,持续数分钟至数小时,在排气排便后缓解是肠易激综合征的典型表现,有些食物如粗纤维蔬菜,粗质水果,浓烈调味品,酒,冷饮等,可诱发腹痛,但腹痛不进行性加重,睡眠时不发作。
(2)腹泻或不成形便:常于餐后,尤其是早餐后多次排便,亦可发生于其余时间,但不发生在夜间,偶尔大便最多可达10次以上,但每次大便量少,总量很少超过正常范围,有时大便仅1~2次,但不成形,腹泻或不成形便有时与正常便或便秘相交替。
(3)便秘:每周排便1~2次,偶尔10余天1次,早期多间断性,后期可持续性而需服用泻药。
(4)排便过程异常:患者常出现排便困难,排便不尽感或便急等症状。
(5)黏液便:大便常带有少量黏液,但偶有大量黏液或黏液管型排出。
(6)腹胀:白天明显,夜间睡眠后减轻,一般腹围不增大。
2.体征:一般没有特殊体征,部分患者盲肠和乙状结肠常可触及,盲肠多呈充气肠管样感觉;乙状结肠常呈索条样痉挛肠管或触及粪块,所触肠管可有轻度压痛,但压痛不固定,持续压迫时疼痛消失,部分病人肛门指诊有痛感,且有括约肌张力增高的感觉。
诊断
诊断
肠易激综合征症状诊断标准不统一,并不断修改,目前国际普遍采用的为1992年罗马标准:
1.症状持续存在或反复发生超过3个月。
2.必须具备以下症状
(1)腹痛或腹部不适,并具有下述特征:排便后缓解;和(或)伴有大便性状改变。
(2)排便不正常至少发生于25%时间,至少具有以下2种:大便频率改变(>3次/d或者
根据其主要表现形式,肠易激综合征可分为不同类型,一般分为腹泻型(diarrhea-predominant,IBS-D)和便秘型(constipation-predominant,IBS-C)二大类,还有各种混合型。
鉴别诊断
1.慢性细菌感染:多次粪便常规及培养有阳性发现,以及充分有效地抗生素系统性治疗,症状改善明显,可明确诊断。
2.慢性阿米巴痢疾:多次大便找阿米巴及甲硝唑试验治疗可明确诊断。
3.血吸虫感染:血吸虫疫区病人可作乙状镜检查,取直肠黏膜找血吸虫卵,或用粪便孵化法和其他方法加以鉴别。
4.吸收不良综合征:有腹泻,但大便中常有脂肪和未消化食物。
5.肠肿瘤:小肠的良性小肿瘤可发生腹泻和间歇性发作的部分肠梗阻,结肠肿瘤也可以出现类似肠道功能性疾病的症状,特别是对老年人应注意,可进行X线钡剂造影检查或结肠镜检查以明确诊断。
6.溃疡性结肠炎:有发热,脓血便等异常表现,经X线钡剂造影或结肠镜检查可以鉴别。
7.克罗恩病:常有发热,贫血,虚弱等全身症状,X线钡剂造影或结肠镜检查即可鉴别。
8.乳糖酶缺乏:乳糖耐量试验可以鉴别,乳糖酶缺乏有先天和后天之分,临床表现为吃乳制品后有严重的腹泻,大便含有大量泡沫和乳糖,乳酸,食物中去掉牛奶或奶制品,症状即可改善,酸牛奶经乳酸菌将乳糖分解,可供这类病人食用。
9.胃肠道内分泌肿瘤:促胃液素瘤可出现严重的腹泻和顽固的溃疡病,血清促胃液素水平极高,一般治疗无效,血管活性肠肽瘤(Vipoma)也引起严重腹泻;血清VIP水平增高。
10.甲状腺疾病:甲状腺功能亢进可出现腹泻,甲状旁腺功能亢进可出现便秘,可作甲状腺,甲状旁腺功能检查以进行鉴别。
预防
肠易激综合征西医治疗   
治疗原则:IBS病因复杂,症状较多且易反复,不能单纯依靠特定的药物治疗,需按不同个体采用综合性的全身性治疗。   
1.生活和饮食调:避免诱发因素,饮食选用易消化、少脂肪,禁食刺激性、敏感性食品。对便秘、腹胀者,可适当多吃些富含纤维素,但不易产气的饮食,避免过食及零食。以腹泻为主的患者,应少吃含粗纤维的食品。   
2.精神治疗:精神状态与肠道症状密切相关。医务工作者要以同情和负责的态度向病人解释疾病的性质和注意事项,应解除病人许多疑虑的心态,使其消除恐惧,提高战胜疾病的 信心。必要时应用镇静、抗抑郁治疗。症状严重时可用盐酸氟西丁(百忧解,Prozae)20mg/d,或用氟哌噻吨/二甲胺丙烯(黛安神),每天上午2片,口服,以缓解其精神异常,使腹痛等不适得以缓解。亦可选用阿米替林25mg,2次/d、多塞平25mg,2~3次/d,睡眠差者服地西泮(安定)等。   
3.药物治疗:虽可减轻症状,但不能预防复发,故应合理用药,并避免滥用药。   
(1)腹泻为主的治疗:   
①抗胆碱能药:如山莨菪碱(654-2)、贝那替秦(胃复康)等,因不良反应较多渐被其他药物替代。目前推荐应用美贝维林(麦皮凡林)10mg;双环维林10mg;吡芬嗅铵(prifiniumbromide) 30mg;口服3次/d。亦有应用西托溴铵(cimetropium bromide)50mg餐前服,取得良好效果。   
②盐酸醋丁洛尔(盐酸醋丁酰心胺):具有单一抗运动,无麻醉的抗胆碱能作用,用量为2mg,3~4次/d。亦可用可乐定(氯压定)0.3~0.4mg,3次/d,口服,能促进小肠对液体物质吸收,增强结肠对电解质的吸收,以减慢小肠的转运时间,有较好的止泻效果。   
③钙通道阻滞药:硝苯地平(心痛定)10~20mg或维拉帕米(异搏定)40mg,3次/d口服,可抑制胃结肠反射,缓解腹痛,减少便次。   
④阿片类止泻剂:洛哌丁胺(易蒙停)作用于肠壁的阿片受体,阻滞乙酰胆碱和前列腺素释放,抑制肠蠕动,增加水、电解质吸收。每次口服2mg,2~3 次/d,每天用量不得超过10mg。便成形后可渐减用量至停药。有患者出现口干、腹胀,甚至呈假性肠梗阻等副作用。亦有服复方苯乙哌啶,本药系哌替丁衍生 物,除有止泻效果外,尚有兴奋中枢神经作用,大剂量有止痛和欣快感,长期使用有依赖性。   
⑤微生态调节剂:是通过微生物学技术,将人体内正常菌群分离出来,经纯培养后,进行工业化生产,制成益生菌制品,再按原途径回归人体,调整微生态失常,达到防治疾病增强免疫功能作用。微生态调节剂除有益生菌制品(Probiotics)外,尚有益生菌生长促进物质称益生元(Prebiotcs)。益 生菌制剂服后进入肠道,迅速定植于肠道黏膜,并迅速繁殖形成生物学屏障,分解葡萄糖产生乳酸,使肠道pH降低,抑制致病菌的繁殖生长,纠正肠道菌群失调, 恢复和维持肠内微生物生态系统稳定,改变肠道运动功能。
常益生菌制剂有:   
A. 口服双歧杆菌三联活菌制剂(培菲康):为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌等组成,对抗生素、化疗药物具有抵抗性的乳酸菌制剂,使患者服用抗生素、化疗药后,肠内菌群保持平衡,消除由菌群失调引起的一些症状。每次服2~4粒,2~3次/d。   
B. 嗜酸乳杆菌(乐托尔):主含嗜酸乳杆菌及其代谢产物,具有抑制肠道致病菌的生长,阻止细菌、病毒与肠绒毛黏附作用。每次1粒,口服3~4次。   
C.聚克通:主要含嗜酸乳杆菌、乳酸乳杆菌、乳链球菌3种乳酸菌,对多种抗生素有抵抗性。每次2粒,3次/d。   
D.佳士康(gastrferm)主要为活性粪肠球菌,能耐受多种抗生素。每次1~2粒,2~3次/d。   
E. 酪酸梭状芽孢肝菌(米雅BM):为宫入菌(酪酸菌)是芽孢厌氧梭状杆菌,在体内不受胃酸、胆汁等影响,是一体内正常菌群,可阻止有害菌定植,纠正肠内菌群 紊乱,每服2片(含宫入菌末40mg),3次/d。此外,尚有双歧杆菌(丽珠肠乐)、地衣芽孢杆菌(整肠生)、双歧杆菌(回春生)、乳酸菌素、乳酶生等, 均属此类药物。   
(2)便秘为主的治疗:   
①饮食调整:进食有软化和扩大粪便容积的食物,如粗纤维多的食物,适量多饮水,定时排便。   
②西沙必利(普瑞博思):通过兴奋节前神经元的5-羟色胺4(5-HT4)受体,并作用于肠肌丛神经节细胞使乙酰胆碱释放,增加胃肠推动力,促进排便。每次5~10mg, 3次/d餐前半小时服。   
③乳果糖:口服15ml/d,可增加便次,使粪便变软,缓解排便困难。但有过敏者应慎用。   
④口服甘露醇2~4g,3次/d;或服葡甘聚糖1g,3次/d。   
(3)腹痛为主的治疗:注意情绪与腹痛的关系,必要时暗示疗法或局部热敷、理疗、按摩或封闭。近年报道钙通道阻滞药有良好作用,对胃肠平滑肌有松弛 作用,尤其对食管及结肠作用为佳,腹痛者可试用硝苯地平(心痛定),及解痉镇痛药等。选择性胃肠道钙通道抑制剂能解除胃肠道平滑肌痉挛,抑制餐后结肠运动反应。对IBS患者腹痛治疗效果较好,对腹泻和便秘亦有一定疗效。常用选择性钙通道拮抗药有匹维溴胺(得舒特)5mg/次,3次/d;双环维林(双环胺)10~20mg/次,3~4次/d;西托溴铵(cimetropitum bromide)50mg/次,3次/d,口服。   
(4)激素和肽相关治疗:促性腺激素醋酸亮丙瑞林(1euprolide acetate)是一种促性腺激素释放激素促进剂。一些作者发现行经期妇女较易出现IBS症状,故可试用此药。6个月试用发现此药对IBS患者的腹痛、恶心、呕吐等症状有明显改善作用。   
奥曲肽(Octreotide)为长效人工合成的八肽生长抑素,对其他大多数激素如缩胆囊素及内啡肽都有抑制作用,故可试用于治疗IBS,但其价格昂贵。   
5-羟色胺在体外对肠运动功能有多种作用,可加强收缩或促使松弛,但在人体内尚未开展研究。   
(5)其他:   
①十六角蒙脱石(思密达):为天然矿物质,系双八面体蒙脱石,该药为层纹状结构,有很强覆盖力,对病毒、细菌及毒素有极强的固定、清除力,防止肠上 皮细胞损伤,并可吸收肠内气体,降低肠道的敏感性。本药不被细胞吸收,不进入血循环,故无毒副作用,可与抗生素、益生菌制剂等并用。十六角蒙脱石(思密 达)每袋3g,倒入50ml温水中搅匀口服,每次服1~2袋;亦用1~3袋混于50~100ml温水,保留灌肠,1~3次/d。   
②促性腺激素醋酸亮丙瑞林[leuprolide acetate(1eupron)]:是一促性腺激素释放激素促进剂。有人用以治疗IBS使腹痛、恶心、呕吐等症均得以明显改善。   
③钠铬铜(naloxone和natrexem):是一鸦片对抗剂,可使肠蠕动亢进,对便秘的IBS病人应用较好。   
④应用调节自主神经药:如谷维素每次服20~60mg,3次/d;亦可应用泛酸钙、桂利嗪(肉桂嗪)等。
肠易激综合征中医治疗  
1、肝郁脾虚
【证候】每因情志佛郁即腹痛肠鸣泄泻,泻后痛减,脘痞胸闷,急躁易怒,嗳气少食。舌边红,苔薄白,脉弦
【治法】拟肝扶脾,调理气机
【方药】痛泻要方加减。方中白术,健脾益气,培补坤元;生白芍,养肝阴,柔肝体,敛肝气,使肝木不至过分克伐脾上:陈皮调理气机,醒脾和胃;防风调达肝气,以应肝木风动之性,升运脾气,全方共凑健脾疏肝,调理气机。
如肝气郁结较甚,兼见两胁胀痛,胃脘阻闷,加柴胡、香附、木香、枳壳疏肝理气,调理气机;如腹痛较甚者,加元胡、川楝子以理气活血止痛,亦可用甘草配白芍缓急止痛;嗳气频繁者,加沉香、白蔻仁理气降逆;泄泻加党参、乌梅、木瓜;如腹满胀痛,大便秘结或欲便不得,加槟榔、枳实、大黄顺气导滞,降逆通便;如气滞日久,腹痛有定处,舌紫暗或有瘀点者,加五灵脂、炒蒲黄、丹参、桃仁、元胡以化瘀止痛。
2、寒热夹杂
【证候】腹中作痛或肠鸣腹泻,便下粘腻不畅,或夹泡沫,或腹泻与便秘交作,烦闷不欲饮食,脘腹喜按,口干。舌红,苔腻,脉弦滑
【治法】调和肠胃,寒热并用
【方药】乌梅丸加减。方中党参健脾益气,附子、桂枝、川椒、干姜、细辛,温阳散寒暖中;黄连、黄柏清热燥湿,当归养血活血;乌梅,酸甘化阴,调和寒热诸药。
如少腹疼痛,胀满恶寒者去黄连,加荔枝核、小茴香;如胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子,加栀子、吴萸;如湿邪内阻,腹满后重者去党参,加厚朴、山楂炭、槟榔、藿香。
3、肠道津亏
【证候】顽固性便秘3~4日一行,硬结难下,大便为卵石状、羊屎状,部分患者可在左下腹触及条索状包块,少腹疼痛,伴失眠、头痛、烦闷、手足汗出,舌红少苔或苔燥,脉弦
【治法】滋水清肝,润肠通便
【方药】一贯煎加减。方中生地、沙参、麦冬,养阴润燥,养肺阴以助水之上源,肺与大肠相表里,肺阴可下润于肠,当归养血润便;枸杞子养阴补肾;川楝子调理肝气
如兼气虚者,加黄芪、太子参、甘草;便秘较甚,加玄参、火麻仁、生首乌;腹满加元胡、白芍
(4)脾胃虚弱
【证候】大便时溏时泻,水谷不化,不思饮食,食后脘闷不舒,稍进油腻与刺激性食物大便次数明显增多,上腹部隐隐作痛,面色萎黄,精神疲惫,舌淡苔白,脉缓弱
【治法】健脾益气
【方药】参苓白术散加减。方中党参、白术、茯苓、甘草乃四君子汤,健脾益气;山药、炒扁豆、莲子健脾,滋脾阴;砂仁健脾燥湿;薏苡仁,健脾利湿;陈皮、木香,理气调理脾胃气机。全方共凑健脾益气,调理脾胃之功
如久泻不止,脾虚下陷者,加升麻、柴胡、黄芪益气升清;肾阳已衰,寒气内盛者,可加肉桂;如黎明泄泻,伴腰膝酸软,形寒肢冷者,加补骨脂、肉豆蔻;如腹痛喜按,怯寒便清者,加干姜、肉桂;如脾虚湿盛,加苍术、厚朴、藿香、泽泻
(仅供参考,详细请询问医生)

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