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肺炎球菌肺炎

概述
肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起,占社区获得性肺炎中的半数以上。起病急,有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上症状轻或不典型病较为多见。肺炎球菌一般通过吸入,经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程,开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体,这种液体起着病菌培养介质的作用,并可帮助病菌向邻近肺泡扩散,典型的结果是导致大叶性肺炎。
病因
全身或局部免疫力低下(45%): 当呼吸道防御功能削弱,呼吸道受病毒感染,破坏支气管粘膜的完整性,易诱发细菌感染。常见于受寒、疲劳、饥饿、酒醉、麻醉、昏迷、免疫缺陷病、充血性心衰等情况。
入侵细菌数量多、毒力强。细菌入侵后必然会遭到机体免疫力的抵抗,只有当入侵的细菌数量多、毒力强,超过机体的抵抗能力才致病。
发病机制
肺炎球菌一般通过吸入,经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程,开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体,这种液体起着病菌培养介质的作用,并可帮助病菌向邻近肺泡扩散,典型的结果是导致大叶性肺炎。
大叶性肺炎的最初阶段是充血,特点是大量浆液性渗出物,血管扩张及细菌迅速增殖。下一阶段叫做"红色肝样变",即实变的肺脏呈肝样外观:气腔充满多形核细胞,血管充血及红细胞外渗,因此肉眼检查呈淡红色。接着是"灰色肝样变"期,该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关,肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。
检查
患者常有受凉淋雨,疲劳,醉酒,精神刺激,病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状,起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到39-40℃,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行,患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部,腹部,咳嗽或深呼吸时加剧,痰少,可带血丝或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心,呕吐,腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。
患者呈急病容,面颊绯红,皮肤干燥,口角和鼻周可出现单纯性疱疹,当肺炎广泛,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气急,紫绀,有败血症者,皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染;颈有阻力提示可能累及脑膜,心率增快,有时心律不齐,早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音,且实变时有典型的体征,如叩浊,语颤增强和支气管呼吸音,消散期可闻及湿Up音,重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周,严重感染可伴发休克,弥散性血管内凝血,成人呼吸窘迫综合征和神经症状,如神志模糊,烦躁不安,嗜睡,谵妄,昏迷等,须密切观察,积极救治。
当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时,二者结合,在补体参与下,有利于吞噬细胞对细菌的吞噬,发病第5-10天时,发热可以自行骤降或逐渐减退,使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常,病人顿觉症状消失,逐渐恢复健康。
诊断
诊断
1、突然高热,呈稽留热型,伴寒战等全身中毒症状。
2、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或血痰、呼吸困难等呼吸系统症状并有肺实变体征。
3、 痰细菌学检查可作出病原学诊断。
4、白细胞和中性粒细胞计数,细菌感染者一般升高,病毒感染者一般正常或偏低。
5、胸部影像学检查课件肺部阴影。
鉴别诊断
一、干酪性肺炎:急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中容易找到结核菌,X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散,而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天,体温多能恢复正常,肺内炎症也较快吸收。
二、其他病原体引的肺炎:葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重,革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱,心肺慢性疾病或免疫缺损患者,多为院内继发感染,痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据,病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程,痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。
三、急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似,但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡球菌,克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌,X线显示脓腔和液平,较易鉴别。
四、肺癌:少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症,但一般不发热或仅有低热,周围血白细胞计数不高,痰中找到癌细胞可以确诊,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或者伴发肺门淋巴结肿大,肺不张,对于有效抗生素治疗下炎症久不消散,或者消散后又复出现者,尤其是年龄较大的病人,要注意观察,有时需X线体层摄片,CT,MRI检查,痰脱落细胞和纤支镜检查等,以免耽误诊断。
五、其他疾病:肺炎伴有胸痛时,需与渗出性胸膜炎,肺梗塞鉴别,胸腔积液体征和X线有其特征,肺梗塞有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹,下叶肺炎有时出现腹部症状,应以X线和其他检查与膈下脓肿,胆囊炎,胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。
预防
肺炎球菌肺炎西医治疗
一、抗菌药物治疗
一经诊断应立即开始抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎,青霉素G为首选。因青霉素耐药性增加,现主张大剂量应用;对于青霉素耐药或过敏,可选用呼吸喹诺酮、头孢噻肟、头孢曲松等。泛耐药者可选用万古霉素、替考拉宁等。
二、支持疗法
病人应卧床休息,注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入,观测呼吸、心率、血压及尿量,注意可能发生的休克。有明显胸痛,可给少量止痛剂,如可待因 15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂,以免大量出汗,脱水,引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给氧。
三、并发症的处理:如治疗3天无效,应考虑并发症的可能,需注意检查有无脓胸、关节炎、心肌炎等。根据不同并发症进行针对性治疗。
四、感染性休克的治疗
预后
虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎约占85%。本病总死亡率为10%,且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为:年龄过小或过老,特别是1岁以下及60岁以上;血培养阳性;病变范围超过1叶;周围血白细胞计数
接受治疗较早的轻型病人,一般在24~48小时内体温下降;但病情严重的病人,特别是具有上述预后不良病症的病人,往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善,而且病因明确,不应改变治疗方针。
当病人仍无好转时,需考虑以下因素:病因诊断错误,药物反应不良,疾病已属晚期或重复感染,有关的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用药方法不符要求,致病的肺炎链球菌菌株有耐药性,以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎,心内膜炎,脓毒性关节炎)。
肺炎球菌肺炎中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考,详细请询问医生)  

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